医療安全・質

医療安全管理指針

１．医療安全管理に関する基本的な考え方

当院は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。

この目的を達成するため、院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、当院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに内藤病院 医療安全管理指針を定める。

１－２　用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

（１）医療事故
医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失が存在するものと、不可抗力（偶然）によるものの両方が含まれる。

（２）医療過誤
医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失の存在を前提としたもの。
『過失』→行為の違法性、即ち客観的注意義務違反をいう。注意義務違反とは、結果発生予見義務と結果発生回避義務とに分かれる。（不注意のために事故の発生または発生の可能性を予見しないで、事故の発生を回避しないこと）

（３）インシデント
思いがけない出来事「偶発事故」で、これに対して適切な処理が行われないと事故となる可能性のある事象。患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で“ヒヤリ”としたり“ハッ”とした経験を有する事例も含まれる。

（４）アクシデント
インシデントに気づかず、適切な処理が行われないと傷害を引き起こし「事故」となる。医療における「事故」とは、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生する。

（５）職員
当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、放射線技師、栄養師、検査技師、事務職員等あらゆる職種、勤務形態を含む。

（６）専任医療安全管理者
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。

２．医療安全管理に関する委員会ならびに組織に関する基本的事項

医療安全対策と患者さまの安全確保を推進するため、委員会及び担当者を設置する。

１．医療安全管理体制
当院では、医療の提供に際して、安全を確保し未然に事故を防止することが当然の責務であると考える。組織全体が効果的・効率的に機能するために、以下に示す医療に係る安全管理体制を整える。

1）医療安全管理部門

病院の医療安全活動の指導、推進を図るため医療安全部門を設置する。

①医療安全管理部門の業務指針
　病院全体として、医療の質の向上・安全確保のために必要な活動を行い、各部門においても積極的な取り組みが行われるように支援する。
　院内の患者安全のための活動を統括し、効果的・効率的な実践につなげるように、教育・啓発活動を推進し、全職員の安全意識の向上に務める。

②医療安全管理部門の職員
　医療安全管理室室長（医師）
　専任医療安全管理者（看護師）
　専任医薬品管理者（薬剤師）
　専任医療機器安全管理者（放射線技師）
　事務部門担当者（医事課事務員）
　必要に応じて、適切な職員にオブザーバーとしての協力を求める

③医療安全管理部門は、医療安全管理委員会と連携し、より実効性のある医療安全対策を実施する。（医療安全管理体制の図を参照）

2）医療安全管理委員会の設置

当院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

（1） 　委員の構成
　医療安全管理委員会の構成は、以下のとおりとする。
　①　院長（委員会の委員長を務めるものとする）
　②　院長に次ぐ立場にある医師
　③　専任医療安全管理者
　④　看護部門の代表
　⑤　診療技術部門（薬剤・放射線・栄養）の代表
　⑥　事務部門の代表

（２） 　委員会の任務
　医療安全管理委員会の主な任務は、下記のとおりとする。
　①　医療安全管理委員会の開催
　②　医療に係る安全管理のための報告制度等で得られた事例の検討、再発防止策の策定およびその職員への周知
　③　院内の医療事故防止活動および医療安全管理研修の企画立案
　④　その他、安全管理のために必要な事項

（3） 　委員会の運営
　医療安全管理委員会の運営は、以下のとおりとする。
　①　委員会は月に１回（月に１回　第2金曜日　13：30～）、および必要に応じて開催する。
　②　本委員会は、定例とする他の委員会等とあわせて開催することができる。
　③　委員会開催後、速やかに議事の概要を作成し、２年間これを保管する

3 ） 医療事故対策・調査会議（開催が必要と判断された場合に開催する）

事故発生に際し、その内容、経過おおび発生時の対応・処置において詳細に調査し、検討し、再発防止策を実行する。

4 ）医療安全管理カンファレンス

医療安全管理部門および総合相談窓口担当者からの情報提供、他部署との連携調整の進捗状況報告を行い、問題点の共有・対策の検討、運用の見直し案の検討などを行い、医療安全管理委員会へ提案をする。

5 ）医療安全管理者の配置

・専任医療安全管理者１名配置
　病院全体の医療安全管理の実務を担当する。

・医薬品安全管理者１名配置
　病院全体の医薬品の安全な管理を担当する。

・医療機器安全管理者１名配置
　病院全体の医療機器の安全な管理を担当する。

6）セーフティーマネージャーの配置

医療安全に関する現場点検、業務改善、教育・指導、事故発生時の対応及び報告・分析・対策立案などを行うため各部門長をセーフティーマネージャーと任命し、医療安全管理部門と連携・協議し患者・職員の安全確保に務める。

３.報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

（1） 　報告にもとづく情報収集
医療事故および事故になりかけた事例を検討し、当院の医療の質改善・事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するために、必要な情報を収集する。すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告をする。

①職員からの報告等
職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、「インシデント・アクシデントレポート」により、速やかに報告するものとする｡
（ｱ）　医療事故
⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに、医療安全管理委員会の委員長（院長）・専任医療安全管理者へ報告する。
（ｲ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
⇒速やかに、専任医療安全管理者へ報告する。
（ｳ）その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、専任医療安全管理者へ報告する。
②報告された情報の取扱い
院長、その他の管理的地位にある者は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。

（2） 報告内容に基づく改善策の検討
医療安全管理委員会は、前項にもとづいて収集された情報を、当院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。

①すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策、あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知する。
②上記①で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価する。

４.安全管理のための指針・マニュアルの作成

院長は本指針の運用後、多くの職員の積極的な参加を得て、以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じ見直しを図るように努める。
マニュアル等は、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告し、全ての職員に周知する。

（1） 　院内感染対策指針
（2） 　医薬品安全使用マニュアル
（3） 　輸血マニュアル
（4） 　褥瘡対策マニュアル
（5） 　その他

５.　医療安全管理のための研修

（1） 　医療安全管理のための研修の実施

院長は、予め医療安全管理委員会において作成した研修計画にしたがい、１年に２回程度、および必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、２年間保管する。

（2） 　研修の趣旨

研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

（3） 　研修の方法

研修は、院長等の講義、病院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によって行う。

６.　事故発生時の対応

（1） 　救命措置の最優先

①　医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず、院長またはそれに代わる医師に報告するとともに、可能な限り、当院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
②　緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。

（2） 　病院としての対応方針の決定

報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集し、関係者の意見を聴くことができる。

（3） 　患者・家族・遺族への説明

院長は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。また、この説明の事実・内容等を診療記録等に記入する。

７.その他

（１）　本指針の周知

本指針の内容については、院長、医療安全推進者、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。

（２）　本指針の見直し、改正

①医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議
事として取り上げ検討するものとする。
②本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。

（３）　本指針の閲覧

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には専任医療安全管理者が対応する。

（４）　患者からの相談対応に対する基本方針

患者が安心して医療を受けられる環境を整えるために、患者並びにその家族からの相談や苦情に速やかに適切に応じるために「総合相談窓口担当者」を置き直接対応する。